Wścieklizna

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM
Wścieklizna

Co to jest wścieklizna i jakie są jej przyczyny?

Wścieklizna to śmiertelna choroba odzwierzęca o ostrym przebiegu, w przebiegu której rozwija się zapalenie mózgu. Przyczyną choroby jest zakażenie wirusowe, do którego najczęściej dochodzi poprzez ugryzienie człowieka przez wściekłe (zakażone wirusem wścieklizny) zwierzę, ssaka z różnych gatunków – psa, kota, nietoperza czy lisa – lub rzadziej za pośrednictwem śliny zwierzęcia, która dostanie się na błony śluzowe (np. spojówki) lub uszkodzoną skórę.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia rocznie z powodu wścieklizny umiera na świecie 30 000–70 000 ludzi. Prawie wszystkie przypadki wścieklizny u ludzi są następstwem pokąsania przez zarażone zwierzęta. W krajach rozwijających się, w tym w Indiach i Chinach, ponad 90% zachorowań wśród ludzi jest następstwem pogryzienia przez psy, w krajach rozwiniętych (jak np. USA) ważnym źródłem choroby są też nietoperze. Okres wylęgania choroby to średnio 1–3 miesięcy, jednak może sięgać nawet 12 miesięcy.

Pierwszymi objawami wścieklizny są zwykle uczucie niepokoju, pobudzenie, bóle głowy, gorączka, złe samopoczucie oraz zaburzenia czucia w miejscu wniknięcia wirusa (np. rany kąsanej). Następnie pojawiają się objawy zapalenia mózgu: zaburzenia świadomości (nadpobudliwość, omamy, zmiany zachowania, zaburzenia rytmu snu i czuwania) oraz objawy ogniskowe, najczęściej problemy z połykaniem. Mogą także występować napady drgawek, duszności i porażenia kończyn.

Wścieklizna cechuje się najwyższym wskaźnikiem śmiertelności ze wszystkich znanych zakażeń – chorobę przeżywają pojedyncze osoby, które zostały zaszczepione przed wystąpieniem objawów lub zakażone przez mniej zjadliwe szczepy wirusa. Chorobie można natomiast skutecznie zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych i swoistej immunoglobuliny. Szczepionka przeciwko wściekliźnie była jedną z pierwszych opracowanych przez Ludwika Pasteura (w 1885 roku).

Jaka jest przyczyna wścieklizny?

Wściekliznę może wywołać wiele różnych szczepów wirusów z rodzaju Lyssavirus. Są to wirusy zawierające jednoniciowy łańcuch RNA, który koduje pięć białek strukturalnych. Poszczególne wirusy wścieklizny można rozróżnić na podstawie badań genetycznych.

Gdzie i jak często występuje wścieklizna?

Wścieklizna jest chorobą odzwierzęcą, która występuje na całym świecie z wyjątkiem Antarktyki i niektórych wysp (np. Wielkiej Brytanii). Najbardziej znana wścieklizna psów została wprawdzie wyeliminowana w USA, Kanadzie i większości krajów rozwiniętych, ale nadal powszechnie występuje w wielu krajach Azji (przede wszystkim w Indiach) i Afryki, do których chętnie wyjeżdża się w celach turystycznych, dlatego pogryzienia przez psy pozostają wciąż odpowiedzialne za większość przypadków wścieklizny u ludzi. W samych Indiach rocznie dochodzi do 3,6 miliona pogryzień ludzi przez psy, których następstwem jest kilkadziesiąt tysięcy zgonów z powodu wścieklizny. W Europie wścieklizna lisów została częściowo opanowana przez szerokie stosowanie doustnej szczepionki przeciwko wściekliźnie. W Polsce od kilku lat nie odnotowano przypadku wścieklizny u człowieka, jednakże każdego roku przeprowadzanych jest prawie 10 tysięcy profilaktycznych szczepień poekspozycyjnych (w 2012 roku profilaktykę poekspozycyjną zastosowano u 7999 osób, a w 2013 roku u 7844 osób), które w połączeniu z oczyszczeniem rany i surowicą skutecznie zapobiegają rozwojowi wścieklizny.

Szacuje się, że wścieklizna psów wywołuje rocznie 55 000 zgonów wśród ludzi. Większość z tych zgonów występuje w Azji i Afryce, a najczęściej giną najbiedniejsi mieszkańcy wsi oraz dzieci. Notuje się też przypadki zgonów wśród turystów. Warto wspomnieć o nietoperzach, które odpowiadają za większość przypadków wścieklizny u ludzi w Stanach Zjednoczonych. Opisano przypadki wścieklizny u grotołazów po narażeniu na rozpylone odchody nietoperzy w jaskiniach w Brazylii.

Jak się  objawia wścieklizna?

Okres wylęgania

Okres wylęgania wścieklizny trwa zwykle 20–90 dni, choć w rzadkich przypadkach może sięgać do ponad roku. Jest on krótszy po wniknięciu wirusa w miejscach bogato unerwionych, takich jak na przykład twarz. Uważa się, że w czasie wylęgania wirus wścieklizny przebywa w miejscu ekspozycji, dlatego tak ważne jest właściwe postępowanie z raną. Następnie wirus wnika do nerwów i  przemieszcza się w kierunku rdzenia kręgowego i mózgu, w tempie około kilkudziesięciu milimetrów na dobę. Po wniknięciu do ośrodkowego układu nerwowego, rozprzestrzenienia się w tkance mózgowej i drogą nerwów dostaje się do gruczołów ślinowych, gdzie mnoży się i jest wydalany w ślinie chorych zwierząt, które przenoszą chorobę.

Objawy wścieklizny

Po bezobjawowym okresie wylęgania, występują zwykle trzy fazy objawowe: najpierw faza zwiastunów (prodromalna), następnie ostra faza neurologiczna (mózgowa lub porażenna), a potem śpiączka, która bezpośrednio poprzedza zgon.

Faza zwiastunów

Wścieklizna zaczyna się od niespecyficznych objawów zwiastunowych: gorączki, złego samopoczucia, bólów głowy, nudności i wymiotów. U większości chorych występują zaburzenia czucia, ból lub świąd w okolicy miejsca zranienia (wniknięcia wirusa). W chwili występowania wymienionych objawów rana jest już zwykle zagojona.

Faza neurologiczna

U ludzi występują dwie ostre postaci neurologiczne wścieklizny: mózgowa, która występuje u zdecydowanej większości (4/5) chorych oraz porażenna, u pozostałych 1/5 chorych.

Wścieklizna mózgowa przypomina inne wirusowe zapalenia mózgu. Objawia się gorączką, dezorientacją, omamami, pobudzeniem, niekontrolowanymi skurczami mięśni, nadpobudliwością i drgawkami. Może także wystąpić nadmierne ślinienie się, wzmożona potliwość czy poszerzenie źrenic. Zaburzenia świadomości są zwykle okresowe; po napadach nadpobudliwości występują okresy całkowitej jasności umysłu, które w miarę postępu choroby stają się coraz krótsze. Zapalenie mózgu w przebiegu wścieklizny charakteryzuje się szybkim zajęciem pnia mózgu i klasycznymi objawami wodowstrętu, który był dawniej synonimem choroby. Są to mimowolne, bolesne skurcze przepony i dodatkowych mięśni oddechowych, krtaniowych i gardłowych w odpowiedzi na połykanie płynów (wodowstręt). Nadmierne ślinienie się w połączeniu z  zaburzeniami połykania daje klasyczny obraz „toczenia piany z ust”. Do śmierci dochodzi zwykle po kilku dniach.

U około 1/5 chorych przebieg wścieklizny jest odmienny. Dominują objawy porażenne, czyli niedowłady (osłabienie mięśni), przy braku klasycznych objawów wścieklizny mózgowej, takich jak wodowstręt i zaburzenia świadomości. W tej postaci choroby od początku dominują objawy silnego osłabienia mięśni, które często rozpoczynają się w pogryzionej kończynie, w miejscu gdzie wniknął wirus. Osłabienie mięśni stopniowo się rozprzestrzenia i prowadzi do niedowładów wszystkich kończyn oraz porażeń mięśni twarzy. Zwykle zajęte są zwieracze, natomiast zaburzenia czucia przeważnie są łagodne. Chorzy na wściekliznę porażenną przeżywają zwykle o kilka dni dłużej niż chorzy na wściekliznę mózgową, niemniej i w tych przypadkach choroba kończy się zgonem.

Co robić w przypadku wystąpienia wścieklizny?

Wścieklizna jest chorobą nieuleczalną, dlatego skupiamy się na zapobieganiu jej rozwojowi, co określa się jako „profilaktykę poekspozycyjną wścieklizny”.

Po każdym potencjalnym narażeniu na wściekliznę (np. po pogryzieniu przez psa czy kontaktu z padłym zwierzęciem) należy się pilnie zgłosić do lekarza.

Wścieklizna występuje endemicznie wśród różnych gatunków dzikich zwierząt oraz zwierząt domowych (np. kotów, psów i bydła). Źródłem zakażeń wirusem wścieklizny są też stosunkowo często nietoperze, szopy pracze, skunksy i lisy. Panuje ogólna reguła, że małe gryzonie, takie jak myszy, wiewiórki, świnki morskie, wiewiórki, szczury i króliki są co prawda wrażliwe na zarażenie wścieklizną, ale przypadki zachorowań ludzi po pogryzieniu przez wymienione zwierzęta są bardzo rzadkie.

Na podstawie wywiadu dotyczącego szczegółów ekspozycji i w zależności od lokalnej sytuacji epidemiologicznej (gatunek zwierzęcia, częstość występowania wścieklizny na terenie, gdzie doszło do ekspozycji, rodzaj kontaktu (np. pogryzienie przez odzież, poślinienie zdrowej skóry), lekarz decyduje czy rozpoczęcie profilaktyki poekspozycyjnej jest uzasadnione. Profilaktyka poekspozycyjna składa się z miejscowego oczyszczenia rany oraz uodpornienia czynnego i biernego. Opatrzenie rany ma zasadnicze znaczenie, gdyż może ono zmniejszyć ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny o 90%.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie wścieklizny?

Rozpoznanie wścieklizny może być trudne, gdyż we wczesnej fazie objawy są mało charakterystyczne, zaś postać rozwinięta jest często nie do odróżnienia od zapalenia mózgu o innej etiologii. Z tego powodu bardzo ważny jest wywiad. Pogryzienie przez zwierzę, narażenie na kontakt ze zwierzętami (np. na nietoperze podczas uprawiania taternictwa jaskiniowego) oraz wyjazd do kraju, gdzie zachorowania na wściekliznę występują często (np. do Indii), powinny nasunąć podejrzenie wścieklizny. Chorobę można ostatecznie potwierdzić tylko na podstawie badań pośmiertnych mózgu.

Jakie są metody leczenia wścieklizny?

Nie ma skutecznej terapii wścieklizny. Większość chorych na wściekliznę umiera w ciągu kilku dni, nawet przy zastosowaniu nowoczesnych metod opieki medycznej na oddziałach intensywnej terapii opieki medycznej. Pojedyncze osoby, które przeżyły wściekliznę (z wyjątkiem jednej), otrzymały szczepionkę przeciwko wściekliźnie przed wystąpieniem objawów zachorowania, co mogło być czynnikiem decydującym o przeżyciu. Wścieklizna pozostaje zatem chorobą prawie zawsze śmiertelną, ale też niemal zawsze można jej uniknąć dzięki zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki przed- lub poekspozycyjnej.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie wścieklizny? Co robić po zakończeniu leczenia wścieklizny?

Wścieklizna wiąże sie z praktycznie 100% śmiertelnością.

Co zrobić by uniknąć zachorowania na wściekliznę?

Zapobieganie wściekliźnie

Chociaż nie potrafimy leczyć wścieklizny, możemy jej skutecznie zapobiegać. Profilaktyka wścieklizny może być pierwotna czyli przedekspozycyjna (szczepienie ochronne przeciwko wściekliźnie przeprowadzone przed narażeniem) oraz poekspozycyjna (po narażeniu na kontakt z chorym zwierzęciem).

Profilaktyka przedekspozycyjna

Większość ludności świata, ponad 3,3 mld ludzi, żyje na obszarach endemicznego występowania wścieklizny zwierząt. Choroba ta stosunkowo często występuje w wielu atrakcyjnych turystycznie krajach Azji (przede wszystkim Indiach i Chinach), oraz Afryki, do których wyjeżdża coraz więcej Polaków. W Afryce i Azji, gdzie wściekliznę przenoszą głównie psy, ale też małpy, nietoperze, rzadziej inne ssaki, choroba jest przyczyną zgonów około 55 000 ludzi rocznie. Ze względu na zagrożenie, profilaktyczne, przedekspozycyjne szczepienia powinno się koniecznie zastosować u osób narażonych na wściekliznę zawodowo (np. weterynarze, myśliwi, pracownicy ZOO) albo przez turystykę i inne aktywności, w tym u osób podróżujących na obszary częstego występowania choroby (np. do Indii), a także grotołazów (z uwagi na narażenie na kontakt z nietoperzami i ich wydalinami).

Polski Program Szczepień Ochronnych 2017 zaleca przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie osobom wyjeżdżającym w rejony endemicznego występowania zachorowań na wściekliznę.
Przykładowo w Indiach narażeni na wściekliznę są wszyscy turyści – w czasie pieszego zwiedzania częste są pogryzienia przez liczne bezpańskie psy.
Zdarza się też, że małpy lub nietoperze atakują turystów odpoczywających przy otwartych oknach w swoich pokojach hotelowych.
WHO, po niedawnej śmierci brytyjskiej turystki pogryzionej przez psa, ponownie przestrzega turystów przed plagą wścieklizny w Indiach i zaleca profilaktyczne wykonanie szczepień przed wyjazdem do Indii.

Podstawowy schemat szczepień składa się z 3 dawek szczepionki przeciwko wściekliźnie podawanej zgodnie z zaleceniami wytwórcy w 0., 7. i 28. albo 21. dniu. Szczepienie znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia po kontakcie ze wściekłym zwierzęciem. Ze względu na śmiertelny charakter wścieklizny, osoba wcześniej szczepiona mimo to otrzyma dwie dawki przypominające szczepionki (podawane w 0. i 3. dniu po narażeniu), natomiast uniknie kolejnych 3 dawek szczepionki oraz podania kosztownej i co ważniejsze trudno dostępnej immunoglobuliny, która powinna być zastosowana możliwie szybko po narażeniu. W Indiach, gdzie notuje się największą liczbę przypadków wścieklizny, immunoglobulina przeciwko wściekliźnie jest trudno dostępna i można ją dostać tylko w największych miastach. Szczepienia są bezpieczne i praktycznie bezbolesne. Współcześnie stosowane szczepionki podaje się w ramię, tak samo jak szczepionki przeciwko grypie – od kilkunastu lat Polsce zaprzestano stosowania dawnych szczepionek podawanych w brzuch, które kojarzą się z radiowymi komunikatami: „dziecku grozi seria bolesnych zastrzyków…”.

Profilaktyka poekspozycyjna

Właściwie zastosowana profilaktyka poekspozycyjna pozwala uniknąć zachorowania u prawie wszystkich osób zagrożonych wścieklizną. Postępowanie poekspozycyjne składa się z miejscowego oczyszczenia rany oraz uodpornienia czynnego i biernego.

Podstawowym elementem profilaktyki jest właściwe oczyszczenie rany. Zaleca się dokładne umycie miejsca ekspozycji (np. rany kąsanej, zadrapania, oślinienia) wodą z mydłem, a następnie jej zdezynfekowanie środkiem na bazie spirytusu. Na podstawie wywiadu dotyczącego ekspozycji i lokalnej sytuacji epidemiologicznej (czy wścieklizna często występuję na terenie, gdzie doszło do ekspozycji), lekarz decyduje o postepowaniu poekspozycyjnym zgodnie z PSO 2017. Decyzja o poekspozycyjnym podaniu szczepionki i ewentualnie swoistej immunoglobuliny zależy od rodzaju kontaktu ze zwierzęciem i odniesionych obrażeń oraz od stanu zdrowia zwierzęcia i możliwości jego identyfikacji.

W przypadku braku ran lub oślinienia zdrowej, nieuszkodzonej skóry, nie stosuje się profilaktyki poekspozycyjnej.

W razie oślinienia uszkodzonej skóry lub lekkiego pogryzienia/zadrapania przez zwierzę zdrowe, szczepionkę podaje się, jeżeli u zwierzęcia w trakcie 15-dniowej obserwacji wystąpią objawy wścieklizny. Jeżeli zwierzę jest wściekłe, podejrzane o wściekliznę lub nieznane, szczepionkę podaje się natychmiast, a przerywa jej podawanie jedynie po ewentualnym późniejszym potwierdzeniu, że zwierzę jest zdrowe.

W przypadku głębokich pogryzień, zadrapań lub oślinienia błon śluzowych natychmiast rozpoczyna się podawanie szczepionki i swoistej immunoglobuliny, a przerywa ich podawanie jedynie po ewentualnym późniejszym potwierdzeniu, że zwierzę jest zdrowe. Podanie immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie określa się jako „uodpornienie bierne”, podanie szczepionki przeciwko wściekliźnie jako „uodpornienie czynne”.

Immunoglobulina przeciwko wściekliźnie zapewnia natychmiastowe działanie przeciwciał neutralizujących wirusa. Własne przeciwciała ochronne powstają w reakcji na szczepionkę. Szczepionka przeciwko wściekliźnie indukuje wytwarzanie ochronnych przeciwciał neutralizujących wirusa po około 7–10 dniach. Przeciwciała utrzymują się następnie przez kilka lat. W krajach rozwiniętych, na przykład w Stanach Zjednoczonych i Europie, w tym w Polsce, dzięki szczepieniom zwierząt i ludzi notuje się jedynie pojedyncze przypadki wścieklizny. Przykładowo w USA częstość występowania wścieklizny wśród ludzi jest bardzo mała, gdyż skuteczną profilaktykę poekspozycyjną stosuje się u od kilkunastu tysięcy do prawie czterdziestu tysięcy osób narażonych na potencjalnie wściekłe zwierzęta rocznie. Podobna sytuacja panuje w Polsce; w ostatnich latach zgłaszano przypadki wścieklizny u zwierząt, profilaktykę poekspozycyjną zastosowano u około 7–8 tysięcy osób i nie odnotowano ani jednego przypadku wścieklizny u człowieka. Szczepienia poekspozycyjne przeciw wściekliźnie polegają na rozpoczęciu szczepienia według skróconego (tj. poekspozycyjnego) schematu zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki. Kolejne dawki szczepionki podaje się w 0., 3., 7., 14. i 30. dobie. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Polskim Programie Szczepień Ochronnych na 2015 rok, rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile zwierzę, które naraziło człowieka nie wykazywało objawów choroby podczas ekspozycji i jest możliwa jego 15-dniowa obserwacja weterynaryjna. Powyższe zalecenie dotyczy wyłącznie psów i kotów. Stosowanie profilaktyki może być uzasadnione, jeżeli osoba eksponowana przebywała w tym samym pomieszczeniu co nietoperz (np. małe dziecko albo śpiący dorosły) i nie można wiarygodnie wykluczyć drobnego ugryzienia, trudnego do znalezienia.

Dostępne szczepionki

W chwili obecnej w Polsce dostępne są dwie nowoczesne szczepionki przeciwko wściekliźnie uzyskiwane na hodowli komórkowej.

Sytuacje szczególne

Profilaktyka poekspozycyjna u osób uprzednio zaszczepionych

Korzyścią płynącą z wcześniejszego szczepienia jest to, że w przypadku narażenia na wściekliznę, nie trzeba podawać immunoglobuliny i wystarczą tylko dwie dawki szczepionki. Pierwszą dawkę należy podać tak szybko po ekspozycji, jak to możliwe, a drugą trzy dni później.

Opóźnienia i odstępstwa od zalecanego schematu szczepień

Szczepionka przeciwko wściekliźnie jest skuteczna nawet jeżeli opóźnienia szczepienia sięgają do pięciu dni. Jeśli osoba szczepiona opuści jedną z dawek, należy kontynuować serię szczepień i podać wszystkie zalecane dawki, zachowując zalecane odstępy czasowe.

Ciąża

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny. Ryzyko wścieklizny po istotnej ekspozycji znacznie przewyższa wszelkie teoretyczne ryzyko związane ze szczepieniem. Jeżeli trzeba, w czasie ciąży stosuje się także profilaktykę przedekspozycyjną.

Data utworzenia: 10.02.2017
WściekliznaOceń:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

  • Warmińsko-mazurskie – sanepid przebada dzieci na obecność pasożytów
    Po wakacjach rozpocznie się akcja bezpłatnych badań profilaktycznych na obecność pasożytów przewodu pokarmowego u dzieci w wieku 5-6 lat z woj. warmińsko-mazurskiego – zapowiedział olsztyński Sanepid. Poprzednia taka akcja odbyła się kilkanaście lat temu.
  • Niger – 22 osoby zmarły w wyniku epidemii cholery
    Organizacja Narodów Zjednoczonych poinformowała, że w Nigrze rozprzestrzenia się epidemia cholery. Według ostatniego bilansu, opublikowanego 15 sierpnia, od początku lipca na chorobę tę zmarły 22 osoby, a 1351 jest zakażonych.
  • GIS ostrzega przed bakterią w mrożonych warzywach
    Mrożona kukurydza słodka jest prawdopodobnym źródłem ogniska zatruć listeriozą, które wystąpiło w pięciu europejskich krajach – informuje Główny Inspektorat Sanitarny i przypomina, że większość mrożonych warzyw należy przed jedzeniem ugotować.