Co to jest cytomegalia i jakie są jej przyczyny?
Cytomegalię wywołuje wirus cytomegalii (Cytomegalovirus – CMV), który jest bardzo rozpowszechniony w środowisku. Częstość zakażeń CMV jest wysoka i rośnie wraz z wiekiem populacji. U prawie 99% osób z prawidłowym układem odpornościowym zakażenie CMV przebiega bezobjawowo lub jako łagodna choroba. Problemem są zakażenia wrodzone oraz zakażenia u osób z niedoborami odporności. CMV po zakażeniu pierwotnym pozostaje w organizmie w postaci utajonej. Reaktywuje się (uaktywnia) w stanach niedoboru odporności, na przykład w przebiegu choroby nowotworowej, zakażenia HIV, w okresie ciąży.
Naturalnym gospodarzem, rezerwuarem i źródłem zakażenia CMV w przyrodzie jest człowiek. Szacuje się, że w Polsce prawie 90% kobiet w okresie rozrodczym ma serologiczne dowody zakażenia CMV (stwierdza się u nich obecność przeciwciał świadczących o kontakcie z wirusem). Osoba zakażona CMV wydziela wirusy w ślinie, łzach, moczu, nasieniu, wydzielinie dróg rodnych. Wirus jest obecny we krwi, mleku kobiecym i przeszczepianych narządach. Zakażenie szerzy się łatwo przez bezpośredni kontakt ze śliną, moczem lub kontakty seksualne z osobą chorą lub nosicielem. Do zakażenia może także dojść przez przetoczenie świeżej krwi lub preparatów krwiopochodnych zakażonych CMV oraz w wyniku przeszczepienia narządu od dawcy zakażonego CMV.
Cytomegalia wrodzona jest skutkiem zakażenia drogą wertykalną (pionową) w okresie ciąży, kiedy w wyniku obecności wirusa we krwi matki dochodzi do wrodzonego zakażenia płodu. Zakażenie jest możliwe w każdym okresie ciąży, a ryzyko zakażenia płodu zależy od typu infekcji u matki. W czasie zakażenia pierwotnego (pierwszego w życiu kontaktu z CMV) matki ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego sięga 50%. W okresie reaktywacji, czyli uaktywnienia się wirusa – tylko około 1%. Konsekwencje zakażenia wewnątrzmacicznego ujawniają się w różnym czasie. Objawy zespołu licznych wad wrodzonych obarczonego dużym ryzykiem zgonu występują u 5–10% noworodków. W 5–10% przypadków objawy związane z wrodzonym zakażeniem CMV ujawniają się dopiero w wieku szkolnym. Zakażenie CMV może się również szerzyć drogą horyzontalną (poziomą). Noworodek lub niemowlę zakaża się w czasie karmienia piersią. Około 30% zakażonych kobiet bez objawów choroby wydziela CMV po porodzie z mlekiem nawet do roku. Dzieci zakażone tą drogą nie mają zwykle objawów choroby. U 70% dzieci do 3. roku życia przebywających w żłobkach lub przedszkolach wykrywa się przeciwciała anty CMV w klasie IgG, świadczące o przebyciu bezobjawowego zakażenia. W przypadkach zakażenia drogą horyzontalną okres wylęgania jest nieznany. Po przetoczeniu krwi objawowa choroba cytomegalowirusowa ujawnia się po 3–12 tygodni, a po przeszczepieniu narządu po 1–4 miesięcy.
Patogeneza
W patomechanizmie odgrywają rolę dwa elementy: bezpośrednie działanie wirusów na komórkę i odczyn zapalny z naciekaniem białych krwinek (leukocytów) i naczyń. CMV wnika do komórek śródbłonka, leukocytów, limfocytów, fibroblastów. W zakażonym ustroju białka wirusa warunkują produkcję swoistych przeciwciał. Swoiste przeciwciała klasy IgM i IgG powstają zarówno w zakażeniu pierwotnym, jak i w nawrotach zakażenia. Obecność przeciwciał nie chroni przed uaktywnieniem się CMV.
Jak się objawia cytomegalia?
Nabyte zakażenie CMV jest najczęściej bezobjawowe, ale niekiedy może się manifestować w postaci mononukleozy cytomegalowirusowej (zespół objawów podobny do mononukleozy zakaźnej). Objawy obejmują gorączkę, bóle mięśniowo-stawowe, osłabienie. Gorączka ma nieregularny tor. Objawem najczęściej spotykanym jest powiększenie węzłów chłonnych i powiększenie wątroby. Rzadziej niż w mononukleozie zakaźnej występują zmiany na migdałkach i powiększenie śledziony. U osób dorosłych częściej występuje żółtaczka. Nabyte zakażenie CVM może przebiegać jako wirusowe zapalenie wątroby. Cytomegalia potransfuzyjna (choroba poprzetoczeniowa) manifestuje się długotrwałą gorączką, śródmiąższowym zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, a także zespołem mononukleozopodobnym. U osób z ciężkimi niedoborami odporności (np. u chorych na AIDS) przebiega pod postacią zapalenia siatkówki i naczyniówki, śródmiąższowego zapalenie płuc, zapalenia mózgu, błony śluzowej przewodu pokarmowego, trzustki, nadnerczy.
Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu wirusem CMV może spowodować poronienie samoistne, obumarcie płodu, zakażenie łożyska bez zakażenia płodu oraz zakażenie płodu. U około 10% noworodków zakażonych CMV występują objawy uogólnionej wrodzonej cytomegalii, które obejmują małogłowie lub wodogłowie, zapalenie mózgu, uszkodzenie układu nerwowego, niedowłady spastyczne, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zanik nerwu wzrokowego, niedosłuch lub głuchotę, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczkę, śródmiąższowe zapalenie płuc, spadek liczby płytek krwi i skazę krwotoczną. Ciężka choroba cytomegalowirusowa może prowadzić do zgonu dziecka w pierwszych tygodniach życia. Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (głuchota, upośledzenie rozwoju psychoruchowego) mogą się ujawnić u dzieci, które po porodzie nie demonstrowały objawów wrodzonej cytomegalii.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów cytomegalii?
Najczęściej cytomegalia przebiega bezobjawowo i pacjent nie wie, że jest zakażony CMV. W razie wystąpienia zespołu mononukleozy lub innych objawów cytomegalii należy się zgłosić do lekarza POZ. W razie wystąpienia objawów cytomegalii wrodzonej dziecko musi pozostawać pod opieką pediatry i innych specjalistów zależnie od występujących objawów choroby (okulista, neurolog, rehabilitant).
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie cytomegalii?
CMV jest jednym z największych wirusów. Jest widoczny w mikroskopie świetlnym. Typowa dla zakażenia CMV jest obecność w zakażonych narządach (płucach, nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym) komórek olbrzymich przypominających sowie oczy. W codziennej praktyce korzysta się z badań serologicznych, najczęściej metodą ELISA, pozwalających na wykrycie przeciwciał w klasie IgM i IgG. W ostatnich latach znalazła zastosowanie metoda polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR). Metoda RT PCR pozwala różnicować aktywną formę zakażenia od utajonej. Badanie płynu owodniowego ilościową metodą PCR u kobiet w 21.–22. tygodniu ciąży pozwala różnicować między aktywną cytomegalią u płodu a zakażeniem CMV. Wirus można izolować lub wykryć jego białka w moczu, ślinie, popłuczynach oskrzelowych, wydzielinie dróg rodnych, tkankach pobranych drogą biopsji lub płynie mózgowo-rdzeniowym i owodniowym.
Jakie są metody leczenia cytomegalii?
U osób bez niedoborów odporności stosuje się leczenie objawowe mononukleozy cytomegalowirusowej. Podaje się leki przeciwgorączkowe, stosuje lekkostrawną dietę. U osób z niedoborami odporności choroba cytomegalowirusowa wymaga leczenia gancyklowirem. Lek podaje się dożylnie, 2 razy dziennie przez 14–21 dni, zwykle w warunkach szpitalnych. Czas leczenia jest uzależniony od postaci klinicznej zakażenia oraz od tolerancji leku. W okulistyce z dobrym efektem stosuje się gancyklowir miejscowo (do ciała szklistego). W leczeniu podtrzymującym stosuje się doustny preparat gancyklowiru.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie cytomegalii?
Rokowanie zależy od postaci choroby i statusu immunologicznego chorego. U chorych z prawidłową odpornością cytomegalia przebiega bezobjawowo lub z niewielkimi objawami i prawie zawsze kończy się całkowitym samoistnym wyleczeniem bez powikłań. U chorych z upośledzoną odpornością rokowanie jest poważne, a szczególnie niebezpieczna jest cytomegalia wrodzona, która prowadzi do szeregu ciężkich powikłań i może być przyczyną śmierci dziecka.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia cytomegalii?
Pacjenci po przebyciu cytomegalii wracają do pełni zdrowia i zwykle nie wymagają długofalowej opieki i licznych badań kontrolnych. Dzieci z wrodzoną chorobą cytomegalowirusową, wadami wrodzonymi wymagają opieki długofalowej. Muszą być pod stałą opieką licznych specjalistów: neurologa, okulisty, laryngologa, psychologa. Konieczna jest długotrwała rehabilitacja, aparaty słuchowe, okulary.
U osób z głębokim upośledzeniem odporności (np. w przebiegu zakażenia HIV) po przebyciu zapalenia narządu wzroku wywołanym CMV należy stosować profilaktykę wtórną doustnym preparatem gancyklowiru.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na cytomegalię?
Nie ma szczepionki przeciwko CMV. Profilaktyka polega na przestrzeganiu zasad higieny. Grupą wymagającą specjalnego nadzoru są kobiety w ciąży, zwłaszcza te, u których nie stwierdzono przeciwciał przeciwko CMV. Zakażeniu w okresie okołoporodowym można zapobiegać przez zaprzestanie karmienia piersią przez matki świeżo zakażone CMV.
