Co to jest anaplazmoza?
Anaplazmoza, a właściwie ludzka anaplazmoza granulocytarna (ang. human granulocytic anaplasmosis – HGA; łac. anaplasmosis), zwana dawniej ludzką ehrlichiozą granulocytarną jest ogólnoustrojową chorobą zakaźną przenoszoną przez kleszcze a wywoływaną przez małe, Gram-ujemne bakterie Anaplasma phagocytophilum, które są wewnątrzkomórkowymi drobnoustrojami chorobotwórczymi atakującymi krwinki białe, głównie granulocyty wielojądrzaste (granulocyty obojętnochłonne, neutrofile). Na anaplazmozę chorują ludzie i liczne gatunki zwierząt (np. kleszczowa gorączka przeżuwaczy, anaplazmoza owiec, koni i psów).
Ludzką anaplazmozę granulocytarną zidentyfikowano na początku lat 90. XX wieku w USA. Występowanie anaplazmozy pokrywa się z występowaniem kleszczy z rodzaju Ixodes i obejmuje obszary Ameryki Północnej, Europy i Azji. Choroba występuje endemicznie w regionie północno-wschodnim i północno-środkowym Stanów Zjednoczonych oraz w północnej Kalifornii.
Rocznie zgłaszanych jest w USA ponad 1000 przypadków anaplazmozy, u 3% populacji tego kraju stwierdza się swoiste przeciwciała przeciwko Anaplasma phagocytophilum. W Europie tereny endemicznego występowania anaplazmozy obejmują obszary na terenie Belgii, Bułgarii, Chorwacji, na Cyprze, w Czechach, Danii, Estonii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, w Luksemburgu, na Łotwie, w Mołdawii, Niemczech, Norwegii, Polsce, Portugalii, Serbii i Czarnogórze, Słowacji, Słowenii, Szkocji, Szwecji, Szwajcarii, na Ukrainie, na Węgrzech, we Włoszech, oraz w Wielkiej Brytanii. Ponadto anaplazmoza występuje w Azji i na Bliskim Wschodzie, w tym w Chinach, Izraelu, Jordanii, Korei, Mongolii, Rosji i Turcji.
Częstość zachorowań na anaplazmozę i ryzyko cięższego przebiegu choroby znacznie wzrasta w populacji osób starszych i z osłabionym układem odpornościowym. Bakteria Anaplasma phagocytophilum ma zdolność utrzymywania się w organizmie kleszcza w trakcie jego przeobrażeń z larwy w nimfę i postać dorosłą, co pozwala na utrzymywanie się w środowisku oraz zakażanie kolejnych żywicieli – kręgowców. Głównym rezerwuarem choroby są gryzonie (myszy, ryjówki, nornice) oraz dzika zwierzyna płowa (jelenie, sarny). Natomiast ludzie, podobnie jak konie, kozy i psy, są prawdopodobnie zakażani przypadkowo. Wspólny rezerwuar i wektor powoduje, iż anaplazmoza zwykle występuje na tych samych terenach, co borelioza z Lyme, babeszjoza i kleszczowe zapalenie mózgu. W południowych Niemczech 2–4% kleszczy jest zakażonych anaplazmozą. W Europie choroba jest rzadko rozpoznawana (kilkadziesiąt przypadków rocznie), jednakże badania wykazały, że około 2–6% populacji niemieckiej ma dodatnie przeciwciała przeciwko Anaplasma phagocytophilum, co dowodzi kontaktu z tym drobnoustrojem, natomiast aż 30% Belgów podejrzewanych o chorobę przenoszoną przez kleszcze miało dodatnie swoiste przeciwciała, co oznacza, że anaplazmoza jest zbyt rzadko rozpoznawana nawet w bogatych krajach Europy Zachodniej. W Polsce, według statystyk PZH, zgłaszane są pojedyncze przypadki anaplazmozy.
W jaki sposób dochodzi do zachorowania na anaplazmozę?
Źródłem zakażenia są kleszcze, a choroba szerzy się przez ich ugryzienia. Możliwe są, choć bardzo rzadkie, zakażenia za pośrednictwem przetaczanej krwi. Okres wylęgania anaplazmozy waha się od 5 do 30 dni, najczęściej wynosi 1–2 tygodni.
W jaki sposób bakterie wywołują anaplazmozę?
Po przedostaniu się do wnętrza organizmu chorobotwórczy drobnoustrój Anaplasma phagocytophilum rozprzestrzenia się drogą naczyń krwionośnych i chłonnych oraz atakuje krwinki białe, komórki układu krwiotwórczego oraz siateczkowo-śródbłonkowego. W wątrobie, śledzionie i wielu innych narządach, w tym nerkach, sercu, oponach mózgowo-rdzeniowych i płucach pojawiają się okołonaczyniowe nacieki limfocytarne. Rozpad zakażonych komórek prowadzi do uwolnienia drobnoustrojów do krwi i wtórnego rozsiania zakażenia. Skutkiem naciekania wątroby może być cholestaza wewnątrzwątrobowa. Bakterie Anaplasma phagocytophilum można wykryć we krwi obwodowej, śledzionie, węzłach chłonnych, nerkach, płucach oraz, o ile dojdzie do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, także w płynie mózgowo-rdzeniowym. Infekcja Anaplasma phagocytophilum wiąże się z silnym odczynem gorączkowym i immunosupresją. Leukopenia czyli zmniejszona liczba krwinek białych oraz małopłytkowość należą do nieprawidłowości w obrazie krwi typowych dla zakażenia Anaplasma phagocytophilum.
Jak często występuje anaplazmoza?
W Polsce anaplazmoza występuje sporadycznie. Według statystyk PZH zgłaszane są pojedyncze przypadki anaplazmozy rocznie. Jest jednak bardzo prawdopodobne, że oficjalnie odnotowana liczba przypadków choroby jest zaniżona, ze względu na niecharakterystyczne objawy kliniczne oraz ograniczony dostęp do diagnostyki laboratoryjnej anaplazmozy w Polsce.
Jak się objawia się anaplazmoza?
Przebieg anaplazmozy i nasilenie objawów jest niecharakterystyczne i zmienne: począwszy od bezobjawowej serokonwersji (ujemne wyniki badań serologicznych w kierunku anaplazmozy stają się dodatnie), po bardzo ciężkie, zagrażające życiu zakażenia przebiegające z gorączką. W większości przypadków anaplazmoza ma przebieg bezobjawowy lub łagodny i samoograniczający się. Zwykle występują nieswoiste objawy ostrego zakażenia: wysoka gorączka (>39°C), dreszcze, bóle głowy, mięśni i stawów, nadmierne pocenie się, a także ogólne osłabienie i brak apetytu. Mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha.
W przebiegu choroby zwykle obserwuje się powiększenie wątroby i śledziony. Zajęcie układu oddechowego objawia się suchym kaszlem i atypowym zapaleniem płuc. Najczęstsze objawy to gorączka, dreszcze, bóle głowy i bóle mięśniowe. Rzadziej występują: kaszel, nudności, wymioty, biegunka i bóle brzucha. Około 1/3 chorych na anaplazmozę ma wysypkę. Ciężki przebieg choroby jest rzadkością, jednakże anaplazmoza może przebiegać jako sepsa z zaburzeniami czynności narządów. Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi rzadko, ale gdy do niego dojdzie pojawiają takie objawy jak: bóle głowy, sztywność karku i zaburzenia świadomości. Ciężki przebieg dotyczy zwykle chorych z zaburzeniami odporności (osoby zakażone HIV, pacjenci po przeszczepieniu narządów) oraz przy licznych pogryzieniach przez kleszcze.
Jakie powikłania może powodować anaplazmoza?
Objawy kliniczne anaplazmozy najczęściej ustępują samoistnie w ciągu kilku dni bez pozostawienia następstw. Powikłania są rzadkie i zwykle dotyczą chorych ze współistniejącymi problemami zdrowotnym, którzy byli nieodpowiednio leczeni. Jako powikłania mogą wystąpić: zawroty głowy, porażenie nerwu twarzowego, neuropatia obwodowa i nerwobóle. Ponieważ dla anaplazmozy charakterystyczna jest małopłytkowość, może dojść do zaburzeń krzepnięcia w postaci plamicy małopłytkowej z towarzyszącą anemią hemolityczną oraz ryzykiem krwawień do przewodu pokarmowego i krwotoków wewnętrznych. Przy braku odpowiedniego leczenia antybiotykiem, u niewielkiego odsetka chorych mogą wystąpić ciężkie powikłania anaplazmozy, takie jak: zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych, wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe wywołane przez drożdżaki Candida albicans, Cryptococcus neoformans oraz wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex).
Jak się leczy anaplazmozę?
Leczenie anaplazmozy polega na właściwej antybiotykoterapii oraz leczeniu objawowym (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe). Lekiem z wyboru są antybiotyki z grupy tetracyklin, zwykle doksycyklina. Lekiem drugiego rzutu jest ryfampicyna. Wyraźna poprawa powinna nastąpić już po 1–2 dnach leczenia.
Jak lekarz ustala rozpoznanie anaplazmozy?
Podejrzenie anaplazmozy można wysunąć na podstawie objawów klinicznych, zwłaszcza jeżeli osoba podejrzewana o zachorowanie została ugryziona przez kleszcza. Jeżeli wysoko gorączkujący chory, podający w wywiadzie ugryzienie przez kleszcza, ma typowy wynik morfologii krwi z granulocytopenią, „odmłodzeniem” granulocytów krwi obwodowej i małopłytkowością oraz towarzyszącą miernie zwiększoną aktywnością aminotransferaz, to należy wziąć pod uwagę anaplazmozę. Podstawą rozpoznania anaplazmozy jest wykrycie morul (wtrętów w krwinkach białych) w preparacie rozmazu krwi obwodowej lub szpiku kostnym barwionym metodą Wrighta lub Giemsy. Zmiany te stwierdza się w ostrej fazie choroby u ponad połowy pacjentów. Pośrednim dowodem jest wykrycie swoistych przeciwciał metodą immunofluorescencji pośredniej (IFA) lub stwierdzenie serokonwersji albo przynajmniej 4-krotnego zwiększenia miana swoistych przeciwciał. Możliwe są reakcje krzyżowe z innymi drobnoustrojami (E. chaffeensis, riketsje, gorączka Q, zakażenie wirusem Epsteina i Barr) oraz fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych w obecności autoprzeciwciał antyleukocytarnych. W diagnostyce stosuje się ponadto immunoblotting, testy ELISA oraz metody PCR. Jednoznacznym potwierdzeniem choroby jest wyhodowanie drobnoustroju A. phagocytophilum z materiału pobranego od chorego na kulturach tkankowych ludzkich komórek promielocytarnych.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie anaplazmozy?
Całkowite wyleczenie anaplazmozy jest możliwe. Objawy kliniczne choroby ustępują najczęściej samoistnie w ciągu kilku dni, jedynie w rzadkich przypadkach dochodzi do ciężkiego przebiegu choroby i rozwoju powikłań. Antybiotyki są bardzo skuteczne.
Co robić w przypadku wystąpienia anaplazmozy?
W przypadku podejrzenia anaplazmozy należy się zgłosić do lekarza. Samodzielnie można doraźnie zastosować leczenie objawowe łagodzące gorączkę (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne). U zdecydowanej większości chorych na anaplazmozę wystarcza leczenie ambulatoryjne. Chociaż anaplazmoza występuje w Polsce bardzo rzadko, osoby pogryzione przez kleszcze są narażone na realne ryzyko zakażenia. W razie podejrzenia zachorowania na anaplazmozę do lekarza powinny się niezwłocznie zgłosić kobiety ciężarne, osoby z zaburzeniami odporności, w tym zakażeni HIV i osoby po przeszczepieniu narządów, chorzy z rozsianymi nowotworami oraz osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia anaplazmozy?
Jeżeli anaplazmoza przebiegała łagodnie i była właściwie leczona antybiotykiem, zwykle wymaga jedynie oszczędzającego trybu życia do czasu powrotu dobrego samopoczucia. W rzadkich przypadkach ciężkich powikłań powrót do pełni zdrowia może wymagać długotrwałej rehabilitacji.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na anaplazmozę?
Profilaktyka anaplazmozy polega na zapobieganiu ugryzieniom przez kleszcze oraz jak najszybszym mechanicznym usuwaniu kleszczy. Zapobieganie ugryzieniom przez kleszcze obejmuje unikanie pobytu na terenach zwiększonego ryzyka, gdzie kleszcze występują często. W razie pobytu na terenie występowania kleszczy ważne jest szczelne osłonięcie skóry za pomocą odpowiedniego ubrania z długimi rękawami i nogawkami, założenie wysokich skarpet naciągniętych na nogawki, butów z wysoką cholewką i czapki z daszkiem lub kapelusza które chronią przed ukąszeniami. Zalecane są ubrania w jasnym kolorze, bo wówczas łatwiej zauważyć kleszcze. Wskazane jest także stosowanie repelentów czyli środków odstraszających kleszcze, najlepiej zawierających DEET lub permetrynę, które należy rozpylać na ubranie i odsłoniętą skórę, z wyjątkiem twarzy (permetrynę stosuje się tylko na ubranie). Po każdym powrocie z terenów występowania kleszczy obowiązuje dokładna kontrola całej skóry, zwłaszcza pachwin, pach, okolic za małżowinami usznymi i fałdów skórnych.
