×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Grzybice ośrodkowego układu nerwowego: kryptokokoza, aspergiloza, mukormykoza i inne

lek. Magdalena Wiercińska

Zakażenia grzybicze ośrodkowego układu nerwowego (OUN) to grupa chorób o bardzo poważnym rokowaniu i dużej śmiertelności. Do najczęstszych grzybic OUN należą: kandydoza, kryptokokoza, aspergiloza, mukormykoza, histoplazmoza. Wiele gatunków grzybów może powodować infekcję u człowieka jednak zdecydowana większość z nich to patogeny oportunistyczne, wywołujące choroby tylko u osób z upośledzoną odpornością.

Czym są grzybice ośrodkowego układu nerwowego?

Grzybica ośrodkowego układu nerwowego (OUN) to proces zapalny wywołany przez inwazję grzybiczą OUN przebiegający jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) zapalenie mózgu lub ropień mózgu. Liczba chorobotwórczych grzybów obejmuje około 270 rodzajów. Są bardzo rozpowszechnione w środowisku naturalnym – występują w ziemi, w wodzie, w rozkładających się resztkach organicznych, w szybach wentylacyjnych, w instalacji klimatyzacyjnej i w tynkach (gatunki z rodzaju Aspergillus), w odchodach gołębi i innych ptaków (Cryptococcus neoformans), a także na błonie śluzowej przewodu pokarmowego i jamy ustnej oraz na skórze człowieka (grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida). Z wyjątkiem grzybów z rodzaju Candida, które są składnikiem normalnej flory przewodu pokarmowego człowieka, większość grzybów dociera do organizmu człowieka poprzez drogi oddechowe lub uszkodzoną skórę. Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego może przebiegać jako ostre lub przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, a także zapalenie mózgu, udar mózgu.

Ostre grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej powodują grzyby z rodzaju Candida (kandydoza), natomiast przewlekłe grzybicze zapalenie opon jest najczęściej skutkiem zakażenia Cryptococcus neoformans (kryptokokoza). Zwykle do grzybiczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego prowadzi rozsiew krwiopochodny grzybów, co oznacza, że grzyby bytujące w innych narządach i tkankach dostają się z krwią do OUN. Rzadziej przyczyną zakażenia bywa uraz lub naruszenie ciągłości tkanek w wyniku procedur chirurgicznych. Grzybice OUN cechują się z reguły przewlekłym przebiegiem. Częstym powikłaniem jest wodogłowie.

Kryptokokoza – objawy

Najczęściej (50–80%) chorują chorzy z upośledzoną odpornością, ale kryptokokoza OUN może wystąpić również u osób bez zaburzeń odporności. Wrotami zakażenia jest układ oddechowy, do którego grzyby przedostają się z drobinami kurzu zanieczyszczonego ptasimi odchodami i mogą powodować zapalenie płuc. Do inwazji OUN dochodzi na drodze krwiopochodnej w wyniku reaktywacji zakażenia w płucach. Nie opisywano transmisji zakażenia ze zwierząt na ludzi ani pomiędzy ludźmi.

Zajęcie OUN manifestuje się w postaci objawów przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, takich jak bóle głowy, gorączka, senność, zaburzenia czucia, zaburzenia pamięci, niedowłady nerwów czaszkowych, zaburzenia widzenia oraz objawy oponowe. Może też powodować powstanie ropnia mózgu. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych różni się od bakteryjnego tym, że wielu chorych zgłasza się z objawami utrzymującymi się od wielu tygodni. Jego przebieg jest przewlekły, a jedynym objawem przez długi czas jest ból głowy. Do częstych powikłań należy wodogłowie. Temperatura ciała jest umiarkowanie podwyższona lub prawidłowa.

Kandydoza ośrodkowego układu nerwowego - objawy

Candida
Candida / Fot. CDC: James Archer

Grzyby z rodzaju Candida należą do prawidłowej flory błon śluzowych i skóry człowieka, a Candida albicans jest najczęstszym czynnikiem powodującym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropnie mózgu. Inne gatunki Candida: tropicalis, parapsilosis, lusitaniae, glabratakrusei rzadziej powodują tego typu zakażenia. Choroba ma z reguły charakter endogenny (grzyby, które prawidłowo występują na m.in. na błonach śluzowych przechodzą z krwią do OUN) i jest następstwem upośledzenia odporności komórkowej. Zakażenie z zewnątrz jest możliwe w warunkach szpitalnych na skutek przeniesienia grzybów na rękach personelu, skażonych materiałach opatrunkowych i środkach dezynfekcyjnych.

Czynniki ryzyka (inne niż niedobory odporności) zachorowania to: oparzenia, ciężki stan ogólny i inwazyjne metody leczenia na oddziale intensywnej terapii (intubacja, tracheotomia, cewniki w dużych naczyniach, żywienie pozajelitowe), sztuczne zastawki serca i inne protezy, antybiotyki o szerokim zakresie działania, wszczepiony układ zastawkowy drenujący płyn mózgowo-rdzeniowy.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych częściej występuje u niemowląt niż u dorosłych, a najczęściej dotyczy wcześniaków. Może powodować ropnie mózgu. U chorych dominuje ból głowy z objawami neurologicznymi, towarzyszy im gorączka. Choroba przebiega przewlekle, doprowadzając często do wodogłowia.

Aspergiloza – objawy

Grzyby z rodzaju Aspergillus wnikają do organizmu człowieka przez drogi oddechowe i zatoki przynosowe i wywołują tak zwaną grzybicę kropidlakową. U chorych z najcięższymi zaburzeniami odporności kropidlak rozsiewa się w płucach i licznych innych narządach, najczęściej mózgu, ale też w skórze, tarczycy, kościach, nerkach, wątrobie, przewodzie pokarmowym, oku i zastawkach serca.

Aspergillus
Aspergillus niger, Aspergillus Trichoderma / Fot. CDC: Ginger Chew, Sc.D.; Lisa Marianni, R.N., M.B.A

Najczęstszym objawem, oprócz zmian skórnych, jest stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego pacjenta w ciągu 1–3 dni z niewysoką gorączką i cechami łagodnej sepsy oraz licznymi niespecyficznymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych.

W większości przypadków przynajmniej jedna lokalizacja staje się widoczna. Posiewy krwi nie są pomocne, ponieważ prawie zawsze są ujemne. Rozsiew w mózgu jest wyniszczającym powikłaniem. Mogą się rozwinąć zmiany pojedyncze lub mnogie. W ostrej chorobie najbardziej charakterystyczne jest wystąpienie krwotocznego udaru mózgu. Do rzadszych objawów należą zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz grzybiczy tętniak mózgu. Sporadycznie stwierdza się pooperacyjne zakażenia wychodzące z zatok przynosowych. Przebieg kliniczny może być ostry albo podostry ze zmianami nastroju, objawami neurologicznymi, drgawkami oraz pogorszeniem stanu umysłowego. Najbardziej pomocnym badaniem w diagnostyce jest rezonans magnetyczny.

Mukormykoza – objawy

Mukormykoza (zygomykoza) to poważne, choć stosunkowo rzadkie, inwazyjne zakażenie grzybicze i jedna z najbardziej agresywnych i śmiertelnych grzybic inwazyjnych. Powodują je między innymi grzyby z rodzaju RhizopusMucor, które występują powszechnie w środowisku naturalnym, a ich zarodniki (spory) są prawdopodobnie codziennie wdychane przez ludzi. Prawidłowo w ludzkich płucach komórki układu immunologicznego zlokalizowane w pęcherzykach płucnych nie dopuszczają do kiełkowania zarodników grzybów i rozwoju grzybni.

Chorzy z cukrzycą, niedoborami odporności, po przeszczepieniu narządów oraz z zespołami przeładowania żelazem znajdują się w grupie ryzyka tego rodzaju grzybic.

Pacjenci z mukormykozą nosowo-mózgową mogą się zgłaszać do lekarza z objawami typowymi dla zapalenia zatok przynosowych, które jednak dość szybko ulegają pogorszeniu. Współistniejące objawy obejmują: ból głowy, krwisty wyciek z nosa, zaburzenia świadomości. Czarne, martwicze owrzodzenie podniebienia świadczy o znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego. Zajęcie oczodołu ogranicza właściwe funkcjonowanie mięśni ocznych i prawidłowe ruchy gałki ocznej, prowadząc do podwójnego widzenia. W połowie przypadków występuje gorączka. Progresja zakażenia z zajęciem mózgu skutkuje wytworzeniem ropni mózgu i ropowicy. Poważnym powikłaniem jest zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.

Wczesne rozpoznanie ma podstawowe znaczenie dla przeżycia i zmniejszenia śmiertelności. W diagnostyce pomocne są badania obrazowe: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. O rokowaniu decyduje wdrożenie agresywnego leczenia chirurgicznego i zachowawczego.

Histoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego

Czynnikiem etiologicznym histoplazmozy jest grzyb Histoplasma capsulatum. Histoplazmoza występuje na całym świecie, przy czym w Ameryce Północnej jest ona najczęściej występującą grzybicą endemiczną. Ziemia wzbogacona odchodami ptaków i nietoperzy sprzyja rozwojowi grzyba i wytwarzaniu zarodników przez Histoplasma. Naruszenie powierzchni gleby zawierającej ten drobnoustrój prowadzi do rozpylenia makrokonidiów i narażenia ludzi znajdujących się w pobliżu.

Większość przypadków notowanych poza obszarami endemicznymi stanowią zachorowania przywleczone (np. przypadki notowane w Europie występują po powrocie z podróży do Ameryki, Afryki lub Azji).

Zakażenie następuje po inhalacji zarodników, które są szybko rozpoznawane i pochłaniane przez makrofagi płucne. U osób z prawidłową odpornością komórki układu immunologicznego organizują się i tworzą kompleksy komórkowe zawierające grzyby, które następnie włóknieją i wapnieją.

W przeciwieństwie do gruźlicy latentnej, utajona histoplazmoza rzadko ulega reaktywacji. Postępująca rozsiana histoplazmoza może zająć wiele narządów, między innymi ośrodkowy układ nerwowy, powodując zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ogniskowe uszkodzenie mózgu. Ma to miejsce u osób z głębokim upośledzeniem odporności, na przykład chorych na AIDS oraz pacjentów po przeszczepieniu narządu.

Diagnostyka zakażeń grzybiczych ośrodkowego układu nerwowego

Podejrzenie grzybicy ośrodkowego układu nerwowego opiera się na obrazie klinicznym u chorego z czynnikami ryzyka grzybicy układowej, a potwierdzenie stanowi wykazanie obecności grzyba w płynie mózgowo-rdzeniowym. Do badania pobiera się płyn mózgowo-rdzeniowy, a także wykonuje się badania obrazowe – tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny.

Grzybicze zakażenia ośrodkowego układu nerwowego – leczenie

W leczeniu grzybic OUN stosuje się: amfoterycynę B, flukonazol, worykonazol i pozakonazol oraz flucytozynę, zwykle dożylnie.

Leczenie jest długotrwałe – pierwsza faza trwa kilka tygodni, następnie terapia jest kontynuowana flukonazolem lub worykonazolem przyjmowanymi doustnie.

W ropniu grzybiczym oprócz leków przeciwgrzybiczych konieczny może być zabieg neurochirurgiczny i wycięcie zmiany.

Ponadto konieczne może być leczenie objawów towarzyszących np. napadów padaczkowych, niewydolności oddechowej, odwodnienia, a także podanie żywienie dojelitowego lub pozajelitowego, czasem też leczenie wstrząsu septycznego. Ważna jest także rehabilitacja. Ćwiczenia bierne, a następnie czynne, należy rozpocząć szybko po opanowaniu obrzęku mózgu i zmniejszeniu objawów zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Należy pamiętać, że grzybice ośrodkowego układu nerwowego są poważnymi chorobami i występują zazwyczaj u pacjentów obciążonych innymi chorobami, więc leczenie może być trudne.

10.02.2022
Zobacz także
  • Diagnostyka zakażeń grzybiczych
  • Histoplazmoza
Wybrane treści dla Ciebie
  • Pląsawica
  • Stwardnienie rozsiane
  • Zakażenia grzybicze u dzieci
  • Zanik wieloukładowy
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta