Borelioza z Lyme

Borelioza z LymeOceń:
(3.50/5 z 6 ocen)
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM
Borelioza z Lyme

Co to jest borelioza z Lyme i jakie są jej przyczyny?

Borelioza z Lyme (ang. Lyme disease), zwana też krętkowicą kleszczową, jest wieloukładową chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez krętki z rodzaju Borrelia (Borrelia burgdorferi sensu lato), która przenosi się na człowieka za pośrednictwem kleszczy z rodzaju Ixodes. Nazwa choroby pochodzi od miejscowości w Stanach Zjednoczonych, New Lyme i Old Lyme, w stanie Connecticut, gdzie w 1977 roku opisano pierwsze przypadki boreliozy. Chorobę rozpoznano po powiązaniu serii przypadków zapalenia stawów wśród młodzieży z ukąszeniami przez kleszcze. W USA chorobę wywołuje Borrelia burgdorferi. Za chorobę występującą w Europie i Azji częściej są odpowiedzialne inne gatunki krętków (np. Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia lusitaniae i inne), czego następstwem jest odmienny obraz kliniczny choroby. W zależności od stadium boreliozy, zakażenie krętkami może się ograniczać do skóry lub zajmować układ nerwowy i kostno-stawowy, a także serce.

Jak często występuje borelioza?

Borelioza z Lyme jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez stawonogi, w tym kleszcze, na półkuli północnej, także w Europie i Polsce. Na naszym kontynencie jej występowanie pokrywa się z rozprzestrzenieniem kleszczy Ixodes ricinusIxodes persulcatus. Najwięcej przypadków boreliozy występuje w Europie Środkowej i wschodniej, w tym w Austrii, Czechach, Niemczech oraz krajach nadbałtyckich (patrz mapa). Liczba zgłaszanych zachorowań zwiększa się co roku. W Polsce w 2008 roku zgłoszono 8248 zachorowań, czyli ponad dziesięć razy więcej niż w 1996 roku, z którego pochodzą pierwsze dane. W 2012 roku zgłoszono 8783 chorych, a w 2013 roku już 12 773 przypadki boreliozy. Wstępne dane z 2014 roku wskazują na 13 875 przypadków boreliozy. Najwięcej zgłoszeń pochodzi z Polski północnowschodniej, z województw podlaskiego i warmińsko-mazurskiego. Większość zachorowań na boreliozę w północno-wschodniej Polsce wywołuje Borrelia garinii.

Jak dochodzi do zakażenia boreliozą? Co stanowi rezerwuar choroby?

Do infekcji krętkami z rodzaju Borrelia, które są odpowiedzialne za boreliozę, dochodzi wyłącznie za pośrednictwem zakażonych kleszczy. Krętki Borrelia burgdorferi dostają się do skóry żywiciela wraz ze śliną żerującego kleszcza. Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem żerowania. Teoretycznie jest możliwa droga przezłożyskowa zakażenia, jednak jak dotąd nie opisano ani jednego wiarygodnego przypadku boreliozy wrodzonej. Nie opisano przeniesienia zakażeń za pośrednictwem karmienia piersią ani drogą pokarmową po spożyciu krętków. Nie można także zarazić się boreliozą przez bezpośredni kontakt z chorym człowiekiem czy zakażonym zwierzęciem.

Kleszcze nie są wybredne co do żywiciela i mogą żerować na bardzo różnych gatunkach kręgowców, w tym ptakach, gadach i ssakach. Główny rezerwuar krętków stanowią drobne gryzonie (np. myszy polne i leśne, nornice) oraz zwierzęta płowe (np. jelenie). W trakcie swojego 2-letniego cyklu życiowego kleszcze z rodzaju Ixodes muszą spożyć po jednym posiłku z krwi przed każdym przeobrażeniem w następne stadium rozwojowe. Larwy wylęgają się z jaj wiosną, następnie latem żerują na drobnych kręgowcach najczęściej myszach. Kolejnej wiosny larwy przekształcają się w nimfy i ponownie żerują na drobnych kręgowcach. Nimfy dojrzewają do postaci dorosłych kleszczy, które najczęściej żerują na dużych zwierzętach (np. jeleniach). Dorosłe kleszcze parzą się jesienią oraz zimą, następnie samice składają jaja i cykl się zamyka. Dzięki trzykrotnemu żerowaniu kleszczy na różnych żywicielach zwiększa się ryzyko zakażenia kleszczy przez krętki z rodzaju Borrelia. Ludzie są najczęściej zakażani przypadkowo wiosną i latem, w czasie aktywności nimf. W naszej strefie klimatycznej kleszcze najczęściej zamieszkują lasy liściaste i mieszane z bogatym poszyciem. Bardzo rzadko występują w suchych lasach sosnowych bez poszycia oraz na bagnach i torfowiskach.

Czym różni się borelioza, która występuje w Ameryce Północnej od boreliozy występującej w Europie?

W Ameryce Północnej dominuje jeden gatunek krętków, określany jako Borrelia burgdorferi sensu stricto („w ścisłym znaczeniu”, „w wąskim znaczeniu”), dla której charakterystyczne są objawy stawowe. W odróżnieniu od Ameryki Północnej, w Europie i Azji za boreliozę odpowiedzialnych jest co najmniej 5 gatunków krętków z rodzaju Borrelia, które należą do tak zwanego kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato („w szerokim znaczeniu”), przez co obraz kliniczny choroby jest znacznie bardziej zróżnicowany. W Polsce najczęściej spotykane są krętki: Borrelia afzelii, Borrelia garinii, rzadziej Borrelia burgdorferi oraz inne gatunki (np. Borrelia valaisiana, Borrelia lusitaniae czy Borrelia spielmanii).

Czy borelioza z Lyme jest nową chorobą?

Nie ma powodu by tak uważać. Odkrycie nowej choroby zakaźnej zwykle wynika z postępów diagnostyki mikrobiologicznej, która umożliwia wykrycie jej czynnika etiologicznego. Natomiast opisy kliniczne przypadków choroby, które mogły odpowiadać różnym postaciom boreliozy znane są w Europie przynajmniej od około 100 lat. Chociaż rozpoznawanie boreliozy stało się możliwe po wyizolowaniu bakterii Borrelia burgdorferi przez Williego Burgdorfera w Stanach Zjednoczonych w 1982 roku, borelioza prawdopodobnie pochodzi z Europy lub Azji.

Czy każde ukąszenie przez kleszcza prowadzi do rozwoju boreliozy?

Nie. Podobnie jak w przypadku innych chorób odzwierzęcych, warunkiem zakażenia jest obecność chorobotwórczych drobnoustrojów w organizmie kleszcza. Nie wszystkie kleszcze są zakażone krętkami z rodzaju Borrelia, a jedynie pewien ich odsetek (zwykle kilka procent kleszczy). Ponadto, większość zakażeń krętkami jest na wczesnym etapie niszczona przez własne mechanizmy obronne ludzkiego organizmu i przebiega bezobjawowo, pozostawiając ślad w postaci obecności swoistych przeciwciał. W Polsce przeciwciała przeciwko krętkom mogą być obecne nawet u kilkunastu procent całkowicie zdrowych osób, które samodzielnie zwalczyły chorobę.

Jak się objawia borelioza z Lyme?

Borelioza jest chorobą wieloukładową, która może dawać objawy ze strony różnych narządów i tkanek: skóry, serca, stawów i układu nerwowego. Charakterystyczne dla boreliozy są takie objawy jak: rumień wędrujący, porażenie nerwu twarzowego, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, nabyte bloki serca, przewlekłe zapalenie stawów oraz korzeniowe zespoły bólowe. Natomiast objawy niecharakterystyczne, takie jak uczucie osłabienia i zmęczenia, pogorszenie pamięci, zaburzenia snu, trudności w koncentracji mogą wystąpić w przebiegu właściwie wszystkich chorób przewlekłych o różnorodnej przyczynie, w tym u osób z niedoborami żywieniowymi, nadużywających alkoholu, w przebiegu miażdżycy, nadciśnienia, przemęczenia związanego z pracą, czy przewlekłego stresu i dotyczą znacznego odsetka dorosłej populacji krajów rozwiniętych. Z tej przyczyny ich wystąpienie jest zbyt mało charakterystyczne, by na tej podstawie rozpoznać boreliozę.

Jakie są typowe objawy boreliozy?

Borelioza z Lyme zazwyczaj występuje w stadiach (fazach), cechujących się różnymi objawami klinicznymi w każdym stadium.

Miejscowa wczesna faza boreliozy

Rumień wędrujący

Borelioza we wczesnej miejscowej fazie najczęściej objawia się zmianą pierwotną – rumieniem wędrującym (łac. erythema migrans – EM) lub pojedynczym guzkiem, ziarniniakiem limfocytarnym (łac. lymphocytoma lub lymphadenosis benigna cutis). Rumień wędrujący (zob. zdjęcie obok) pojawia się po 3–30 dni od wniknięcia krętka. Jest najczęstszym, patognomonicznym (to jest występującym tylko w tej chorobie) wczesnym objawem boreliozy. Rumień wędrujący zaczyna się od zaczerwienionej grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza, która następnie zmienia się w pierścieniowaty, płaski, rumień, powiększający się z pozostawieniem przejaśnienia w centrum (stąd pochodzi nazwa „wędrujący”). Rumieniowi wędrującemu mogą towarzyszyć łagodne objawy ogólne: osłabienie, gorsze samopoczucie, gorączka i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Nieleczony rumień wędrujący zwykle zanika samoistnie w ciągu 3–4 tygodni.

By rozpoznać rumień wędrujący konieczne jest spełnienie następujących kryteriów diagnostycznych: średnica ponad 5 cm, ostre granice i stopniowe powiększanie się rumienia z pozostawieniem przejaśnienia w środku. Rozpoznanie rumienia wędrującego nie wymaga potwierdzenia za pomocą badań serologicznych, natomiast w razie stwierdzenia jego obecności należy bezzwłocznie rozpocząć leczenie antybiotykiem. Nawet nieleczony rumień wędrujący zanika samoistnie, co jednak nie oznacza wyleczenia boreliozy. U osób, które nie były leczone, krętki można było wyhodować z bioptatów skóry nawet po 6 miesiącach od samoistnego ustąpienia rumienia wędrującego. Znacznie rzadszą zmianą miejscową, która występuje we wczesnej fazie boreliozy jest ziarniniak chłonny czyli limfocytoma. Jest to niebolesny, sino-czerwony, twardy naciek, w postaci guzka, który najczęściej jest umiejscowiony na płatku ucha, brodawce sutkowej, rzadziej mosznie. Nieleczony ziarniniak chłonny może się utrzymywać do kilku lat.

Wczesne zakażanie rozsiane

W ciągu kilku tygodni od zakażenia boreliozą może dojść do wczesnego rozsiewu krętków za pośrednictwem krwi i naczyń chłonnych do różnych narządów. Na skórze mogą się pojawić liczne pierścieniowate wtórne rumienie wędrujące, które są zwykle mniejsze od pierwotnego. Do innych częstych objawów wczesnego zakażenia rozsianego należą: gorączka, osłabienie, bóle mięśniowe oraz bóle głowy. Praktycznie każdy narząd może zostać zajęty. W obrazie klinicznym mogą dominować objawy ze strony serca – bloki przewodzenia w sercu, zmiany w oku (zapalenie tęczówki lub jagodówki), objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, bóle głowy, sztywność karku, dodatnie objawy oponowe i nadwrażliwość na bodźce), porażenia nerwu twarzowego lub innych nerwów czaszkowych, jak też objawy obwodowego zapalenia nerwu.

Późna faza zakażenia

Borelioza późna typowo występuje po upływie od kilku miesięcy do kilku lat od pierwotnego zakażenia. Do najczęstszych objawów późnej boreliozy należą: przewlekłe zapalenie stawów zwykle przebiegające z zajęciem kolan, czuciowa neuropatia obwodowa oraz podostra encefalopatia, która cechuje się pogorszeniem pamięci, zmianami nastroju i zaburzeniami snu. Ze strony poszczególnych narządów mogą wystąpić zmiany opisane dalej.

Zmiany skórne

Typową zmianą skórną towarzyszącą późnej boreliozie jest przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (łac. acrodermastitis chronica atrophicans), które pojawia się po roku do kilku lat od zakażenia oraz cechuje się fiołkowym przebarwieniem i obrzękiem skóry z późniejszym jej zanikiem. Zmiany dotyczą zwykle miejsc, w których doszło do ugryzienia przez kleszcze. Zmieniona chorobowo skóra, najczęściej kończyn dolnych lub grzbietowej powierzchni dłoni jest początkowo obrzęknięta, nadmiernie miękka i żywoczerwona. Następnie skóra stopniowo zanika i cieńczeje, co określano jako „skóra papierowa”. Wyraźnie uwidoczniają się żyły powierzchowne, skóra nabiera barwy sinej. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry jest wynikiem aktywnego zakażenia przez krętki, co potwierdzono przez wyhodowanie krętków po ponad 10 latach od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry najczęściej występuje w zakażeniach wywołanych przez Borrelia afzelii, dlatego nie obserwuje się go w Stanach Zjednoczonych. Z kolei zapalenie stawów zwykle występuje w przebiegu zakażeń Borrrelia burgdorferi.

Układ ruchu, w tym stawy

Zapalenie stawów może towarzyszyć zarówno wczesnej, jak i późnej postaci boreliozy. Zajęcie stawów zwykle jest niesymetryczne i dotyczy dużych stawów takich jak: kolana, barki i stawy biodrowe. Zajęte mogą być także stawy nadgarstkowe, skokowe i drobne stawy dłoni. Rzadziej w przebiegu boreliozy zajęte są ścięgna, a bardzo rzadko mięśnie. Objawy zapalenia układu ruchu najczęściej utrzymują się przez kilka miesięcy i wielokrotnie nawracają z coraz mniejszą intensywnością. U zdecydowanej większości chorych (90%) zmiany stawowe ustępują po właściwym leczeniu antybiotykiem. Przetrwałe zapalenie stawów oporne na antybiotykoterapię jest definiowane jako przetrwałe zapalenie błony maziowej stawu (ang. persistent sinovitis), które utrzymuje się powyżej 2 miesięcy od zakończenia dożylnej terapii antybiotykiem (ceftriakson). Problem ten dotyczy około 10% chorych na boreliozowe zapalenie stawów w USA i występuje najczęściej u osób z genetycznymi predyspozycjami do zapaleń stawów (haplotyp HLA DR4).

Serce i układ krążenia

Objawy ze strony mięśnia sercowego są rzadkie. Występują zwykle we wczesnej fazie boreliozy, najczęściej w pierwszych tygodniach zakażenia, ale mogą się pojawić do 7 miesięcy od wniknięcia krętków. Zazwyczaj ujawniają się jako ostre zaburzenia rytmu, szczególnie bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia, które mogą czasami wymagać elektrostymulacji serca. Borelioza nie uszkadza zastawek serca. Objawy ze strony serca najczęściej wycofują się samoistnie w ciągu kilku tygodni, a leczenie antybiotykiem przyspiesza ich ustąpienie.

Oko

Zajęcie oka, siatkówki i naczyniówki, w przebiegu boreliozy jest rzadkie. Występuje u 1–3% chorych na boreliozę z objawami neurologicznymi. Zmiany oczne mogą występować samodzielnie lub towarzyszyć innym objawom boreliozy.

Układ nerwowy

Zajęcie układu nerwowego, czyli neuroborelioza, może wystąpić zarówno we wczesnej rozsianej fazie boreliozy, jak też towarzyszyć późnej fazie choroby. Neuroborelioza może dotyczyć zarówno ośrodkowego (mózg i rdzeń kręgowy), jak i obwodowego układu nerwowego, czyli nerwów. Zajęcie układu nerwowego w przebiegu boreliozy przebiega pod różnymi postaciami, zwykle jako aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych (zespół Banwartha), zapalenie pojedynczych nerwów (najczęściej nerwu twarzowego we wczesnym okresie boreliozy), bardzo rzadko zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego. Zajęcie obwodowego układu nerwowego może dawać objawy takie jak: zaburzenia widzenia, słuchu, połykania oraz zaburzenia czucia. W przebiegu neuroboreliozy zdarzają się korzeniowe zespoły bólowe splotu barkowego lub odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Nieleczona neuroborelioza może też się także objawiać postępującymi zaburzeniami funkcji poznawczych i pamięci, czyli postępującą encefalopatią.

Przyczyną neuroboreliozy mogą być wszystkie trzy najważniejsze gatunki krętków z rodzaju Borrelia, najczęściej Borrelia garinii, rzadziej Borrelia afzelii. Zajęcie układu nerwowego prawdopodobnie jest najczęstszą postacią rozsianego zakażenia wywołanego przez Borrelia burgdorferi w Europie. Czasami boreliozie przypisuje się niemal wszystkie możliwe objawy, zwłaszcza mało charakterystyczne dolegliwości ze strony układu nerwowego, takie jak gorsza pamięć, zaburzenia snu, osłabienie czy trudności w koncentracji. Tymczasem szacuje się, że około 5% ludzi odczuwa wymienione objawy, które często towarzyszą różnorodnym schorzeniom, w tym chorobom cywilizacyjnym. Neuroborelioza jest tylko jedną z wielu możliwych przyczyn zaburzeń funkcji układu nerwowego, w dodatku zdecydowanie nie najczęstszą. Wykrycie swoistych przeciwciał dowodzi kontaktu z krętkiem, natomiast nie wyklucza innych chorób neurologicznych, które także należy brać pod uwagę u chorych z opisanymi mało charakterystycznymi zaburzeniami poznawczymi.

Niektóre przypadki zakażeń krętkami z rodzaju Borrelia przebiegają odmiennie niż w opisanym schemacie. Kolejność występowania wymienionych objawów także może być różna. Pierwszymi objawami boreliozy z Lyme, bez poprzedzającego rumienia wędrującego, mogą być: rumień mnogi, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie stawów.

Jak lekarz ustala rozpoznanie boreliozy?

Boreliozę rozpoznaje się na postawie objawów klinicznych – wyłącznie lub w połączeniu z dodatnimi wynikami badań serologicznych pod kątem swoistych przeciwciał. Według uznanych na świecie kryteriów amerykańskiego Centers fof Disease Control (CDC), rozpoznanie wczesnej boreliozy u chorego, który przebywał na obszarze endemicznym dla boreliozy, można postawić na podstawie samej obecności rumienia wędrującego, ponieważ w czasie ujawnienia się rumienia wędrującego badania serologiczne mogą jeszcze dawać ujemne wyniki. W późniejszych stadiach boreliozy do rozpoznania wymagane są typowe objawów kliniczne rozsiewu krętków wraz z laboratoryjnym (serologicznym) potwierdzeniem zakażenia. Dodatni wynik hodowli Borrelia burgdorferi stanowi pewny dowód zakażenia boreliozą, jednakże krętki rzadko udaje się wyizolować ze zmian towarzyszących boreliozie z wyjątkiem rumienia wędrującego.

Badania serologiczne wykonywane w boreliozie są dwuetapowe. Najpierw wykonuje się ilościowy test serologiczny ELISA, którego dodatni lub wątpliwy wynik należy następnie potwierdzić badaniem jakościowym metodą Western Blot. Jeżeli w teście przesiewowym ELISA uzyska się ujemny wynik, nie wykonuje się testu potwierdzenia, gdyż swoistych przeciwciał jest bardzo mało i czynna borelioza jest nieprawdopodobna. Celem testu potwierdzenia jest wykluczenie fałszywie dodatnich wyników w teście ELISA. Jeżeli diagnozowany pacjent uzyska ujemny wynik testu potwierdzenia, to nawet przy bardzo dużym mianie przeciwciał w teście przesiewowym ELISA badania serologiczne wykluczają boreliozę. Podobnie izolowany dodatni wynik jedynie w klasie IgM (bez dodatnich IgG) utrzymujący się przez ponad miesiąc jest z bardzo dużym prawdopodobieństwem wynikiem fałszywie dodatnim, gdyż chorzy na boreliozę powinni w ciągu kilku tygodni wytworzyć swoiste przeciwciała w klasie IgG. Przeciwciała w klasie IgG mogą po skutecznym leczeniu boreliozy utrzymywać się u części osób przez miesiące i lata. Z tego powodu nieuzasadnione jest kontrolowanie miana swoistych przeciwciał po zakończeniu leczenia antybiotykiem jak też późniejsze okresowe sprawdzanie ich miana. Jak wspomniano wyżej, nie dysponujemy testem laboratoryjnym, na podstawie którego potrafilibyśmy odróżnić aktywną boreliozę od boreliozy skutecznie wyleczonej. Z tego samego powodu testów serologicznych w kierunku boreliozy nie powinno się wykonywać u osób zdrowych, które samodzielnie zwalczyły chorobę. W Polsce około 10–12% zupełnie zdrowej populacji ma dodatnie wyniki badań serologicznych. Osoby bez objawów nie należy diagnozować w kierunku boreliozy, gdyż w jej przypadku dodatni wynik testu dowodzi jedynie kontaktu z krętkami w przeszłości, co jest częstym zjawiskiem w polskiej populacji (co 8.–10. badanych), natomiast nie jest wystarczającym wskazaniem do leczenia. Nie chodzi wyłącznie o racjonalną gospodarkę antybiotykami, lecz głównie o to, że osoba bez objawów boreliozy nie odniesie korzyści z leczenia, a niepotrzebnie byłaby narażona na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zastosowanych antybiotyków.

Pomocniczą rolę w diagnostyce neuroboreliozy ma porównanie miana swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym z mianem przeciwciał w surowicy. Jeżeli miano przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym jest większe, sugeruje to wewnątrzoponową produkcję swoistych przeciwciał, czyli zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. W neuroboreliozie przydatne może być badanie PCR, aczkolwiek nie określono dokładnie jego czułości. Z kolei badania PCR płynu stawowego cechuje się wysoką czułością (80–85%).

Jakich badań laboratoryjnych nie należy stosować w diagnostyce boreliozy i dlaczego?

Diagnostyka laboratoryjna boreliozy z Lyme jest trudna. Idealne byłby testy pozwalające ocenić skuteczność zastosowanego leczenia antybiotykiem. Niestety, dotychczas nie opracowano badań laboratoryjnych, które pozwoliłyby potwierdzić aktywne zakażenie krętkami. Pewność można uzyskać po wyizolowaniu żywych krętków od chorego na boreliozę, co jest bardzo trudne, kosztowne i udaje się tylko u niektórych chorych. Do badań, których stosowanie nie jest zalecane, należy między innymi popularny test transformacji limfocytów (ang. lymphocyte transformation test – LTT). Polega on na ocenie odpowiedzi limfocytów na antygeny krętkowe in vitro. Celem LTT, podobnie jak rutynowo stosowanych badań odczynów serologicznych, jest określenie, czy układ odpornościowy miał wcześniej kontakt z krętkami z rodzaju Borrelia. Jeżeli organizm miał z nimi styczność, to w czasie wykonywania testu limfocyty pobrane od pacjenta wbudują znacznik izotopowy, co jest interpretowane jako dodatni wynik badania. Do dnia dzisiejszego LTT nie został zwalidowany i oficjalnie uznany za zalecany do stosowania w diagnostyce boreliozy. Takich niesprawdzonych metod jest wiele (np. ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, poszukiwanie krętków w kleszczach, poszukiwanie postaci „cyst”, poszukiwanie form L w tkankach, testy VCS [ang. visual contrast sensitivity test], biorezonans, kanały energetyczne itp.). Podobnie (z kilkoma wyjątkami) nie zaleca się wykonywania badania PCR. Wszystkie zalecenia terapeutyczne opracowane na podstawie wspomnianych, niewiarygodnych testów, są również niewiarygodne, a ich skuteczności nigdy nie wykazano. Przykładowo, badanie PCR jest bardzo czułą metodą diagnostyczną stosowaną w celu wykrycia DNA krętka. Jednak ta czuła metoda nie pozwala odróżnić DNA pochodzącego od żywego krętka od takiego samego DNA pochodzącego od krętka zabitego antybiotykiem.

Z jakiego powodu lekarze nie powinni zalecać badania kleszczy metodą PCR?

Przed wprowadzeniem danej metody do rutynowego stosowania trzeba dowieść jej przydatności w badaniach klinicznych. Badanie kleszcza metodą PCR w celu wykrycia DNA krętków z rodzaju Borrelia należy do metod diagnostycznych, których przydatności klinicznej nie potwierdzono, pomimo, że są popularne wśród pacjentów i promowane przez stowarzyszenie chorych na boreliozę (The International Lyme and Associated Diseases Society – ILADS) oraz laboratoria diagnostyczne zainteresowane ekonomicznie ich wykonywaniem. Wielu metod reklamowanych jako „nowoczesne”, w tym badania kleszczy metodą PCR, nie poddano walidacji, czyli nie potwierdzono ich wiarygodności oraz powtarzalności wyników. Nie są zatem oficjalnie uznane ani zalecane do stosowania przez towarzystwa naukowe skupiające lekarzy i naukowców – specjalistów w dziedzinie chorób zakaźnych, np. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTLEiChZ), Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz oficjalne instytucje, jak CDC, UK Department of Public Health, ECDC, Robert Koch Insitut czy NICE. Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie wyników uzyskanych za pomocą niezalecanych i niezwalidowanych metod diagnostycznych jest ryzykowne zarówno dla chorego, jak i lekarza. W dodatku badanie PCR wykrywa materiał genetyczny czyli DNA, natomiast nie umożliwia odróżnienia aktywnego, zaraźliwego zakażenia od obecności resztek DNA nieżywych drobnoustrojów. W diagnostyce boreliozy metody PCR stosuje się rzadko. Czasami wykorzystuje się je do badania płynu stawowego, płynu mózgowo-rdzeniowego, ewentualnie bioptatu skóry pacjenta.

Amerykańskie CDC jasno ostrzega przed stosowaniem niezwalidowanych metod diagnostycznych: „pracownicy ochrony zdrowia muszą pamiętać, że rozpoznanie boreliozy można ustalić po dokonaniu oceny klinicznej pacjenta i ryzyka ekspozycji na zakażone kleszcze oraz, jeżeli jest to wskazane, po wykonaniu walidowanych badań laboratoryjnych. Pacjentów należy zachęcać, by pytali swoich lekarzy, czy diagnostykę w kierunku boreliozy prowadzono u nich przy użyciu walidowanych metod i ich wyniki interpretowano zgodnie z odpowiednimi wytycznymi”.

Zalecania terapeutyczne wydane na podstawie niewiarygodnych testów są pozbawione wartości. Zgodnie ze standardami PTEiLChZ, które obowiązują w Polsce, warunkiem rozpoznania i leczenia boreliozy jest stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych, potwierdzone badaniami serologicznymi (z wyjątkiem patognomonicznego rumienia wędrującego). Aktualnie zalecany jest dwuetapowy algorytm diagnostyczny, który nie uwzględnia badania kleszcza.

Jak się leczy boreliozę?

Podstawowe znaczenie w leczeniu boreliozy ma wyeliminowanie zakażenia krętkami za pomocą antybiotyków. Ponadto stosuje się leczenie objawowe, które łagodzi dolegliwości towarzyszące boreliozie, na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne w leczeniu zapalenia stawów. Borelioza jest chorobą bakteryjną, którą leczy się skutecznie dostępnymi w Polsce antybiotykami.

Rumień wędrujący szybko odpowiada na dwutygodniowe leczenie antybiotykiem. Późniejsze stadia boreliozy, a zwłaszcza borelioza stawowa, może być trudniejsza w leczeniu niż rumień wędrujący, jednakże na tym etapie choroba także jest uleczalna. We wczesnej boreliozie przebiegającej z rumieniem wędrującym, zarówno w postaci miejscowej, jak rozsianej, zaleca się podawanie doksycykliny albo amoksycyliny przez 14–21 dni. Doksycykliny nie powinno się podawać w czasie ciąży i laktacji oraz dzieciom poniżej 8 lat. Leczenie doksycykliną ma tę przewagę nad innymi antybiotykami, że działa także inne choroby przenoszone przez kleszcze, na przykład na ludzką ehrlichiozę granulocytarną, którą przenosi ten sam gatunek kleszcza co krętki z rodzaju Borrelia.

Alternatywne leczenie, polegające na doustnym podawaniu cefuroksymu, powinno być zarezerwowane dla osób, które są uczulone, albo nie tolerują zarówno amoksycyliny, jak i doksycykliny. Zalecanym leczeniem pierwszego wyboru w neuroboreliozie u osób dorosłych, jak też w zaburzeniach przewodzenia sercowego (bloki), jest dożylne podawanie ceftriaksonu. Przewlekła neuroborelioza, czy to zajmująca ośrodkowy układ nerwowy, czy nerwy obwodowe, powinna być leczona dożylnie przez 14–28 dni. Chorzy z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia mogą czasami wymagać tymczasowej stymulacji rytmu serca, jednak wszczepienie na stałe rozrusznika nie jest konieczne, gdyż zaburzenia przewodzenia ustępują samoistnie. Alternatywę dla ceftriaksonu stanowi dożylna penicylina krystaliczna.

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy z Lyme można skutecznie leczyć antybiotykami podawanymi doustnie albo dożylnie. W przypadku zapalenia stawów zaleca się podawanie doksycykliny przez 28 dni. Zapalenie stawów, które nawróciło po leczeniu doustnym, można leczyć ponownie antybiotykiem podawanym doustnie albo dożylnie. Przetrwałe zapalenie stawów utrzymujące się pomimo właściwej antybiotykoterapii zdarza się u około 1/10 chorych w USA i występuje najczęściej u osób z genetycznymi predyspozycjami do zapaleń stawów (haplotyp HLA DR4). Wielokrotnie powtarzane kuracje antybiotykowe są wówczas bezskuteczne, natomiast złagodzenie dolegliwości przynosi leczenie objawowe niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub – w cięższych przypadkach – synowektomia.

Czy uzasadnione jest wielomiesięczne leczenie boreliozy antybiotykami i stosowanie kilku antybiotyków jednocześnie?

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy wielomiesięczne leczenie antybiotykami boreliozy z Lyme nie ma racjonalnego uzasadnienia. Maksymalny czas trwania zalecanej aktualnie antybiotykoterapii to 28–30 dni. Tym bardziej nie ma powodu, by stosować leki, na które krętki nie są wrażliwe w badaniach in vitro (w laboratorium). Jak dotąd nie zaobserwowano oporności krętków z rodzaju Borrelia na rutynowo stosowane w tej chorobie antybiotyki. Borelioza jest chorobą odzwierzęcą, której rezerwuar stanowią głównie drobne gryzonie. Ponieważ myszy ani kleszcze nie leczy się antybiotykami, nie ma warunków do rozwoju lekooporności krętków. Znacznie bardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzeń leczniczych u chorych jest słabe wchłanianie antybiotyku lub niezgodności farmakologiczne (interakcje z innymi lekami, takimi jak doksycykliny z solami wapnia). Utrzymywanie się objawów klinicznych w trakcie antybiotykoterapii lub po jej zaprzestaniu nie jest przesłanką wystarczającą do przedłużenia antybiotykoterapii, gdyż utrzymywanie się objawów klinicznych nie dowodzi czynnego zakażenia. Objawy zapalenia mogą się utrzymywać jeszcze długo po zabiciu wszystkich chorobotwórczych drobnoustrojów.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie boreliozy?

W zdecydowanej większości przypadków boreliozę można wyleczyć za pomocą antybiotyków. Określenie „niepowodzenie leczenia” najczęściej odnosi się do objawów klinicznych, które utrzymują się pomimo leczenia antybiotykiem lub po jego zakończeniu, lub w razie ich nawrotu w trakcie leczenia antybiotykiem albo po jego zaprzestaniu. Niektórzy chorzy na boreliozę rzeczywiście skarżą się na subiektywne objawy, takie jak: ból głowy, ból mięśniowo-szkieletowy, ból stawów, senność, zaburzenia poznawcze czy przewlekłe zmęczenie, które utrzymują się kilka tygodni lub miesięcy po zakończeniu leczenia antybiotykiem. Występowanie objawów nie dowodzi jednak obecności żywych krętków w ich organizmach. Podobnie jak na przykład chorzy na krztusiec po skutecznym leczeniu antybiotykiem i eliminacji pałeczek krztuśca Bordetella pertussis z dróg oddechowych nadal kaszlą przez wiele tygodni, ponieważ pałeczki krztuśca uszkodziły drogi oddechowe za pomocą wytwarzanych toksyn i zabicie tych bakterii nie przywróci choremu natychmiast pełni zdrowia. W przeszłości długotrwały okres powrotu do zdrowia po zakończeniu leczenia nazywano rekonwalescencją. Zdarza się, że boreliozowe zapalenie stawów jest oporne na leczenie. U około 10% chorych pomimo właściwej antybiotykoterapii utrzymuje się przetrwałe zapalenie stawów. Jest możliwe, że ta postać przewlekłego zapalenia stawów ma charakter autoimmunologiczny i występuje u chorych z predyspozycjami genetycznymi do zapalenia stawów (np. haplotyp HLA DR4). Nawet wielokrotnie powtarzane kuracje antybiotykowe są wówczas bezskuteczne. Zmniejszenie dolegliwości uzyskuje się za pomocą leczenia objawowego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi podobnie jak reumatoidalnym zapaleniu stawów. W cięższych przypadkach konieczne jest usunięcie nadmiaru błony stawowej (synowektomia).

Co robić po ugryzieniu przez kleszcza?

Najważniejsze jest jak najszybsze usunięcie kleszcza. Następnie należy oczyścić i zdezynfekować miejsce ukąszenia oraz obserwować to miejsce przez następny miesiąc. W razie pojawienia się jakichkolwiek objawów lub silnych obaw związanych z ukąszeniem warto zasięgnąć porady lekarskiej. W razie wystąpienia rumienia wędrującego w miejscu ukąszenia lub innych objawów, które mogą odpowiadać boreliozie należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza, aby zdążył obejrzeć zmianę skórną, zanim zmieni się jej wygląd lub zanim zmiana zniknie. Jeżeli to możliwe, dobrze jest wykonać zdjęcie zauważonej zmiany skórnej.

Jak można zapobiegać boreliozie?

W chwili obecnej nie jest dostępna szczepionka przeciwko boreliozie. Jedyną metodą profilaktyki boreliozy jest zapobieganie ukąszeniom przesz kleszcze. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki jest zatem unikanie terenów występowania kleszczy, które są przenosicielami choroby, a w przypadkach, kiedy jest to niemożliwe, stosowanie wszelkich metod zapobiegania ukąszeniom przez kleszcze.

Ryzyko boreliozy zmniejszają działania środowiskowe, takie jak: jak ograniczanie populacji zwierząt wolno żyjących, które są głównymi żywicielami kleszczy (gryzonie np. myszy), niszczenie biotopów, które sprzyjają rozwojowi kleszczy (np.: niskim koszeniu trawy wokół domów, które sąsiadują z kompleksami leśnymi, usuwaniu zarośli i ogradzaniu siedlisk położonych w pobliżu lasu).

• Środki ochrony osobistej polegają noszeniu jasnych ubrań osłaniających skórę, z długimi rękawami, obcisłymi mankietami oraz spodni z długimi nogawkami, wkładanymi w skarpety i butów z wysokimi cholewami, jak też stosowaniu środków, które odstraszają kleszcze – repelentów.
• Repelenty nanoszone na skórę lub ubranie należy stosować zgodnie (pod względem ilości i częstotliwości) z zaleceniami producenta.
• Skuteczne są preparaty zawierające DEET (N,N-dietylo-3-metylbenzamid), wymagają one jednak regularnego, powtarzanego stosowania. DEET nie powinien być stosowany na skórę twarzy i dłoni oraz na skórę chorobowo zmienioną lub zranioną.
• Szczególną ostrożność należy zachować stosując repelenty u małych dzieci.
• Po powrocie do domu miejsca, na które stosowano repelent zawierający DEET, należy umyć wodą z mydłem.

Permetryna, która działa zabójczo na kleszcze jest dostępna w aerozolach do stosowania na odzież. Wytwarzane są również tkaniny nasączone permetryną. Środka tego nie można stosować na skórę, gdyż ulega unieczynnieniu w kontakcie ze skórą. Ponadto wskazane jest codzienne, dokładne oglądanie ciała po powrocie z terenu „kleszczowego”, gdyż bardzo ważnym elementem profilaktyki jest jak najszybsze usunięcie kleszcza, który przyczepił się do skóry. Im szybciej zostanie usunięty kleszcz, tym mniejsze jest ryzyko zakażenia boreliozą (patrz rycina 4.). W tym celu należy chwycić go jak najbliżej skóry pesetą o cienkich końcówkach i wyciągać prostopadle do skóry stopniowo zwiększając siłę. Skórę po usunięciu kleszcza należy umyć mydłem i zdezynfekować (np. alkoholem). Kleszcza nie wolno rozgniatać w dłoniach, gdyż grozi to zakażeniem. Miejsce ukłucia należy obserwować przez 4 tygodnie.

Data utworzenia: 15.02.2017
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu
    • zosia
      2017-05-13 21:46
      Co sądzić , gdy po miesięcznej antybiotykoterapii i względnej poprawie samopoczucia, kontrolne badanie, po kilku miesiącach, wykazało, że Igg wzrosło z 148, do 185. Czy to świadczy o nasileniu boreliozy?odpowiedz

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

  • Najwięcej komarów wykluje się na przełomie czerwca i lipca
    Z powodu niskich temperatur w maju i w kwietniu, szczyt rozwoju komarów w tym roku przesunął się o kilka tygodni. Na przełomie czerwca i lipca wykluje się z jaj najwięcej komarzych pokoleń – uważa dr Jarosław Pacoń z Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.
  • Wrocław - Dom Ciepła dla osób żyjących z HIV działa od 20 lat
    Od 20 lat działa we Wrocławiu Dom Ciepła, placówka dla osób żyjących z HIV i chorych na AIDS. W tym okresie z pomocy skorzystało w nim 426 osób. W momencie powstania była to druga taka placówka w Polsce i wciąż jest jedynym takim miejscem na Dolnym Śląsku.
  • Młodzież kontra HIV na Pomorzu
    Najpierw „Tramwaj zwany pożądaniem” kierował na bezpieczne tory, a teraz edukacja o HIV dotrze do licealistów zdających egzamin dojrzałości z wiedzy o tym wirusie oraz do studentek i studentów Politechniki, którzy będą ścigać się w… szpilkach.

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies